VNS的新用途

迷走神经刺激术（VNS）是一种神经调控技术，用于临床已30多年，最初用于治疗药物难治性癫痫，随着疗效和安全性被证实以及对其机制的认识深入，VNS也逐步被用于其他疾病，如难治性抑郁症、肥胖、慢性心衰、风湿免疫疾病、创伤后应激障碍、慢性意识障碍、脑卒中后上肢运动障碍、偏头痛、耳鸣、Alzheimer病等。

除了药物难治性癫痫，临床研究显示VNS有一定疗效的其他疾病有：

1 难治性抑郁症

难治性抑郁症（treatment-resistant depression，TRD）是指两种或两种以上足量足疗程不同机制抗抑郁药物治疗无效的患者。自2005年美国FDA批准VNS作为18岁以上经至少4种足量足疗程抗抑郁治疗效果不佳的慢性或复发TRD的长期辅助治疗方法，迄今已有2000余例TRD患者接受了VNS治疗。2017年一项来自美国的研究结果显示，494例在常规治疗基础上接受VNS的抑郁症患者，5年累积有效率达67.6%，缓解率达43.3%，均优于只接受常规治疗的301例患者，后者5年累积有效率为40.9%，缓解率为25.7%。加拿大《2016年成人重度抑郁症管理临床指南》将VNS推荐为成年人重度抑郁症的三线紧急治疗方法。2020年发表的一篇综述总结了22项临床研究（包括两项RCT），结果显示VNS联合常规治疗方法对重度TRD病人的疗效优于常规治疗，其有效率会随着时间推移而提升。

2 慢性意识障碍

2017年，法国学者报道1例颅脑创伤后植物生存状态15年的患者经植入式VNS治疗6个月后由植物状态恢复至微意识状态，《昏迷恢复量表》修订版评分由5分提高至10分，头皮脑电图上θ波段显著增强，PET显示丘脑代谢增强、额顶枕叶和基底节区激活。同一年，我国学者报道1例心肺复苏后意识障碍50余日的73岁女性患者接受双侧非植入式耳VNS治疗4周后由植物状态恢复至微意识状态，《昏迷恢复量表》修订版评分由6分提高至13分。之后，多项临床研究证实，VNS有助于改善慢性意识障碍患者的意识状态。2023年，VNS被列入《慢性意识障碍康复中国专家共识》。

3 脑卒中后上肢运动障碍

上肢尤其手的运动功能障碍是脑卒中的常见后遗症，也是康复治疗的难题，严重影响患者的日常生活自理能力。据报告，约80%的急性卒中病人会遗留上肢运动功能障碍。近年，Dawson、Kimberley等团队分别证实了VNS（植入式）联合上肢强化康复治疗可以有效改善缺血性卒中所致上肢运动障碍，其中，Dawson在2016年发表的一项随机对照临床试验结果显示，VNS联合康复训练组的FMA-UE评分（国际上最常用的上肢运动功能评定量表）提高幅度是单纯康复训练组同期的2-3倍。2021年发表在LANCET的一项纳入108例缺血性卒中后中度至重度上肢运动功能障碍患者的随机对照临床试验结果显示，VNS联合康复训练90日的疗效优于单纯康复训练。同一年，美国FDA批准VNS（植入式）治疗缺血性脑卒中所致中度至重度上肢运动功能障碍。

4 癫痫持续状态

癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是一种急危重症。难治性SE（RSE）是指静脉应用至少两种合理选择的足量抗癫痫药物（包括苯二氮卓类）仍不能终止的SE。超级难治性SE（SRSE）是指应用麻醉药治疗至少24小时仍持续发作或反复发作，或药物减停后复发的SE，院内死亡率可高达24.1%。2019年有作者综述38例紧急植入VNS治疗RSE/SRSE的个案报告和病例总结，结果显示，74%（28/38）的RSE/SRSE可被终止，总有效率可达82%（31/38）。2023年意大利学者报道7例儿童SRSE急性期植入VNS，SE缓解率达71.4%。这些资料提示，VNS可以作为一项紧急措施用于RSE和SRSE的治疗。

5 风湿免疫疾病

VNS最早在2011年被用于治疗纤维肌痛综合征，14例难治性纤维肌痛综合征女性患者经植入式VNS治疗3个月，5例有效；治疗11个月，有效者增至7例。之后，VNS也被用于辅助治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛等疾病。2023年发表的一篇综述回顾了165例接受VNS治疗的风湿免疫疾病患者，结果显示，植入式VNS用于治疗甲氨蝶呤治疗失败的类风湿性关节炎患者，症状缓解率达70%-71.4%；非植入式耳VNS短期治疗可以有效缓解系统性红斑狼疮患者以及骨关节炎患者的症状。

6 心血管疾病

近年来，临床发现VNS可用于治疗慢性心力衰竭。2015年发表的一项纳入96例心衰患者的NECTAR-HF随机对照临床试验结果显示植入式VNS可以显著改善心衰患者的生活质量。2021年发表的一项纳入25例心衰患者、随访36个月的研究结果显示，植入式VNS治疗可以显著改善慢性心衰患者的左心室射血分数和心功能分级，降低心源性猝死风险。该组患者入选时，心功能Ⅱ级者占68%，心功能Ⅲ级占32%，VNS治疗36个月后，达到心功能Ⅰ级占72%，心功能Ⅱ级占28%。

7 偏头痛

偏头痛是癫痫的一种常见的共患病，在应用VNS治疗难治性癫痫或难治性抑郁症的过程中，人们发现VNS可以减轻患者偏头痛症状、减少头痛发作次数。2014年和2016年的两项临床研究证实VNS（非植入式）可以治疗发作性丛集性头痛、预防慢性丛集性头痛，但关于其预防偏头痛的作用尚无一致结果。2017年FDA批准VNS用于治疗成年人偏头痛和丛集性头痛。

8 阿尔茨海默病

Alzheimer病（AD）通常起病隐袭，进行性加重，主要表现为认知能力下降、记忆力减退，甚至影响正常生活。已有研究显示了植入性VNS治疗AD的良好前景。2002年，瑞典一个研究团队招募了10名AD患者，植入左侧VNS，治疗3个月后，以ADAS-Cog（阿尔茨海默病评估量表认知子量表）评价，有效率可达70%；以MMSE（Mini-Mental State Examination scores，简易精神状态检查评分）评价，则有效率可达90%；治疗6个月后，有效率保持稳定，不良反应轻微而短暂。2006年，该团队又招募了7名AD患者，他们对这17名患者随访至少1年，7名患者的ADAS-Cog评分未继续下降，甚至有所提升，而12名患者的MMSE评分未继续下降或有所改善。这两项研究提示植入性VNS能够延缓AD进展，改善患者症状。

9 帕金森病

已有多项临床研究评价VNS对帕金森病的治疗效果，虽然未能证实VNS对震颤、僵硬、运动迟缓、姿势不稳的疗效，但已有足够的证据表明，VNS（非植入式）可以显著改善帕金森病患者的步态障碍，如步长、步幅、步速、步态灵活性等。2024年底发表的一项系统性综述总结了共纳入217例患者的10项临床研究（包括8项随机对照临床试验），结果显示，VNS可以显著改善帕金森病患者的冻结步态。

10 创伤后应激障碍

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）是指个体经历创伤性或威胁性事件后延迟出现并长期持续的精神障碍，常表现为创伤性事件的侵入（闪回、噩梦）、对事件相关人和物的回避、消极情绪、过度警觉、惊恐反应、睡眠障碍等，影像社交与认知。2023年发表的一项来自美国的研究纳入15例PTSD患者，结果显示，VNS（非植入式）可以显著改善患者的注意力、记忆力和生活质量。睡眠障碍是PTSD最基本的特征之一，也是PTSD治疗的一个难题。2024年发表的一项来自澳大利亚的研究纳入13例有睡眠障碍的退伍军人PTSD，经VNS治疗后，睡眠深度和稳定性显著改善。

11 肥胖

2007年发表的一项关于VNS（植入式）治疗难治性抑郁症的研究发现，14例难治性抑郁症患者经VNS治疗1年时，体重平均下降7kg，BMI也成比例地下降。之后，有2项随机对照临床试验结果显示VNS治疗组的多余体重减少百分比显著高于假手术对照组。2015年，VNS被FDA批准用于病态肥胖症的治疗。

12 其他：

VNS还被用于治疗焦虑症、炎症性肠病（包括克罗恩病、溃疡性结肠炎）、慢性耳鸣、孤独症谱系障碍、自身免疫性疾病、吞咽障碍，虽例数有限，却已不同程度地呈现出潜在的应用价值。

西安交通大学第二附属医院神经外科开展VNS治疗难治性癫痫已多年，疗效肯定，目前已着手开展VNS治疗难治性抑郁症、阿尔茨海默病、慢性意识障碍以及脑卒中后的上肢运动障碍，随着对迷走神经相关神经网络的认识深入，作为一种成熟、微创的现代神经调控技术，VNS可能将为更多的患者提供一种新的治疗选择。

（门诊时间：吕健主任医师 周二下午；王举波副主任医师，周三下午；权瑜主治医师，周二下午）