刀尖上的舞者

2018年5月11日，阳光微微迷人，西安的早晨弥散着沁人青草的香气，又是一个忙碌的神经内科介入手术日。一对来自甘肃就诊的父女引起了神内副主任张茹的注意，详细询问后得知，女孩的母亲49岁，农民，10天前突发头晕，四肢瘫痪，逐渐出现呼吸困难、意识不清及抽搐，及时在当地省城医院诊治，经颅脑核磁共振及脑血管造影检查，诊断脑干梗死，基底动脉闭塞。给予气管切开等治疗，患者意识逐渐好转，但仍四肢瘫痪，当地医院告知病情危重建议转院治疗。患者转辗来到我院，女儿哭着要求医生救她母亲，考虑到患者的情况，遂被收住入院。

入院后立即行全脑血管造影术，发现基底动脉中段闭塞，基底动脉远端血流来源于颈内动脉的逆流血液，手术人员倒吸了一口冷气。因为大家知道，基底动脉给脑干及小脑供血，脑干内有支配心跳及呼吸的中枢，基底动脉主干一旦闭塞，患者常突发昏迷、心跳呼吸不稳定，病死率极高，因此，以往在神经科领域对于此类患者，常常是九死一生，医生和家属的态度常常是竭尽全力治疗、接受一切后果。该患者属基底动脉主干闭塞，病程已经10天，桥脑腹侧梗死面积接近1cm2，已经超过了急性脑梗死取栓再通的黄金时间（目前研究证实最长24小时），如果再通再灌注出血的风险远远大于急性早期再通的风险，如果出血可能引起病情加重，甚至呼吸心跳骤停危及生命，手术难度、风险高。但患者目前病情重，如果基底动脉血流不恢复，患者将来想回归社会机率渺小。在家属的强烈要求下，经过张桂莲主任医师、吴海琴主任医师、张茹副主任医师、孙宏副主任医师充分讨论，评估手术风险及获益，制定详细的手术方案，由张茹副教授作为手术者，在局麻下给患者行基底动脉再通术。脑内最大的血管直径3~4mm，手术采用的导丝最细0.01英寸（1mm=0.039in），加之，与心脏等外周血管相比，脑血管腔大壁薄，一旦血管破裂，后果不堪设想，因此，长久以来神经介入手术被认为如临深渊、如履薄冰。历经2个小时的手术， 张茹副主任已是汗流浃背，体力难支，但看着顺畅前行的基底动脉血流，看着患者家属稍微平静的表情，她会心地笑了。

张茹副主任等正在全神贯注地手术

A为术前造影，见基底动脉中段闭塞；B为术后造影，见基底动脉血流通畅

急性脑梗死到底多长时间内能安全、有效地实施闭塞血管的再通手术，是近年来神经介入研究的热点。2018年前的美国指南及目前我国实施的指南都推荐前循环6小时，后循环24小时。但是即使在发达国家，能在发病后这么短时间内到达医院的患者，少之又少；为了让更多的患者受益，研究者们马不停蹄。2013年，我院神经内科在国内领先探索超时间窗治疗的安全性及有效性，张桂莲教授通过对20例患者的回顾性总结发现，对于严格筛选的脑大动脉闭塞病例，安全再通时间可以延长至20小时，相关论文发表在国际知名SCI期刊《Clinical Neurology and Neurosurgery》，由于系单中心、回顾性、小样本的研究，我们的研究并没有引起太多业内学者的关注。直至新英格兰杂志2017年发表的DAWN研究及2018年发表的DIFFUSE 3研究公布，发现对于部分筛选的急性脑动脉闭塞患者，安全再通的时间可以延长至24小时，与我们的研究结果不谋而合。DIFFUSE 3研究公布之日，也是美国急性缺血性卒中治疗指南改写之日。目前，美国的指南已将取栓的时间窗改为24小时。但是，取栓的时间窗到底有多长？还需要进一步的探讨，我们之前的研究中，最长的患者是前循环闭塞72小时。本例患者属后循环急性闭塞，至手术日发病已经10天，也就是说她的时间窗是10天，术后是否会出现好的预后，将对后循环急性闭塞时间窗的研究具有重大的理论意义及临床意义，这也标志着我院神经介入手术再上新台阶。

两年来，神经内科与影像科、麻醉科、药剂科、急诊科、康复科、神经外科等多学科通力合作，救治急性缺血性脑血管病的能力及水平不断提高。在国内率先开展了针对椎-基底动脉闭塞、狭窄评估的BPAS-MRI，在省内率先开展了针对基底动脉及大脑中动脉狭窄、闭塞的高分辨MRI及针对颅内静脉窦血栓形成的磁共振黑血成像。在越来越精细的介入术前评估基础上，在保证了手术安全的前提下，新开展了多方面、高难度、高风险的神经介入手术，例如颅内穿支丰富的基底动脉狭窄及大脑中动脉狭窄支架置入术，颅内静脉窦血栓、狭窄支架置入术。已经探索出一套成熟的神经介入诊疗模式，获益患者越来越广泛。张桂莲教授也被人民卫生出版社聘任为五年制第8版全国高等医学院校统编教材《神经病学》的编委，与国内外知名神经介入专家宣武医院介入神经外科主任焦力群教授共同完成“脑血管病介入诊疗”章节的编写，国内首次将神经介入技术写入教科术中。一分耕耘，一分收获。神经介入团队，以精湛的技术，无私的献身牺牲精神，以敢为人先的创新意识和乐于奉献的高尚情操，时刻准备着为每一位患者提供最专业、最优良的服务。